青森県立図書館-複写サービスの申込票

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◆ 複写サービスの申込票

複写サービスをこちらのフォーマットでお受けします。
下記の項目に必要事項をご入力の上、一番下の「送信する」ボタンを押してください。内容確認画面が表示されますので、内容をご確認の上、よろしければ内容確認画面の「この内容で送信する」ボタンを押してください。
フォームご記入の際、半角カタカナや機種依存文字（例：①、Ⅱ、㍉　など）のご使用はお避けください。
特にメールアドレスの入力に間違いがあると内容確認などの連絡ができませんのでお気をつけください。
なお、携帯電話のメールアドレスは、連絡が返信できない恐れがありますので、ご指定はご遠慮ください。
当館資料の複写料金は、１枚１０円です。県外にお住まいの方は前納、県内にお住まいの方は後納となります。受取方法が郵便の場合、複写料金の他に送料もご負担いただきます。

　　　※当館以外への依頼となる場合には、依頼先図書館の料金・支払い方法となります。

★は必須項目です。


お名前		★
ふりがな		★

ご連絡先		自宅勤務先
	郵便番号	★
	ご住所 (ご連絡先)	★

	電話番号	※９時から１９時の間に連絡のとれる電話番号をご記入ください。 ★ [ 自宅勤務先 ]

	ＦＡＸ番号

	メールアドレス (返信先)	※携帯電話のメールアドレスは、回答が返信できない恐れがありますので、ご指定はご遠慮ください。 ★ ●入力に誤りがないか、再度確認をお願いします。

複写物の受取方法		郵便来館

複写依頼(1)★	●資料について、ご存じのことを全てお書きください。略しますと、入手に大変お時間がかかる事がございます。 ※資料名、ページ数、複写箇所等が不明な場合は、事前に電話（参考・郷土室 017-729-4311）やメールでご相談ください。
資料名：	★
出版者：
巻号等：	例)○巻△号、○○○○年△月号
複写箇所	論題名等：
	ページ箇所：
	著者等：
	何でお知りに　なりましたか：

複写依頼(2)
資料名：
出版者：
巻号等：	例)○巻△号、○○○○年△月号
複写箇所	論題名等：
	ページ箇所：
	著者等：
	何でお知りに　なりましたか：

複写依頼(3)
資料名：
出版者：
巻号等：	例)○巻△号、○○○○年△月号
複写箇所	論題名等：
	ページ箇所：
	著者等：
	何でお知りに　なりましたか：

その他連絡事項

青森県立図書館

〒030-0184　青森県青森市荒川藤戸119-7 TEL：017-739-4211 FAX：017-739-8353

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